Suivi individuel payé par IVAC

Espace Dion offre deux tarifs afin de favoriser l'accessibilité des services : le tarif accessible (94,50 $ par rencontre), aligné sur le tarif gouvernemental de l'IVAC, et le tarif régulier (120 $ par rencontre). Le tarif applicable est déterminé selon votre tranche de revenu familial. Aucune preuve de revenu n'est demandée.

Note : si votre demande est admissible à l'IVAC, les rencontres sont payées par le programme et vous n'avez aucuns frais à débourser. Cette question ne s'applique alors pas à votre situation.

Veuillez indiquer votre tranche de revenu familial annuel (avant impôts) :

☐ Moins de 50 000 $ — tarif accessible : 94,50 $ par rencontre

☐ 50 000 $ et plus — tarif régulier : 120 $ par rencontre

☐ Je préfère le tarif régulier (120 $), peu importe mon revenu

Le tarif choisi s'applique pour la durée du suivi. Si votre situation financière change de façon importante en cours de démarche, vous pouvez demander une révision. Les tarifs sont révisés chaque année en janvier. Un nombre limité de places est disponible au tarif accessible afin d'assurer la pérennité de l'offre; si aucune place n'est disponible, vous en serez informé avant la première rencontre.

Conformément à la Loi 25, les renseignements recueillis dans ce formulaire, incluant votre tranche de revenu, sont collectés uniquement aux fins suivantes : déterminer le tarif applicable et produire des statistiques anonymisées sur l'accessibilité des services. Ils sont conservés de façon sécurisée et confidentielle, ne sont jamais transmis à des tiers sans votre consentement, et sont détruits selon les délais de conservation applicables. Vous pouvez en demander l'accès ou la rectification en tout temps en écrivant à info@espacedion.ca.